介護記録の書き方｜良い例と悪い例を解説付きで紹介！

12：00　鈴木さんは、➀食欲がない様子だった。②途中でスプーンを置いてしまった。③主食2/3　副食2/3　汁全量摂取。 途中からスタッフが介助

12:00　鈴木さんの体調・表情は良い。➀はじめに「食欲がない」を話していたが、配膳された昼食をゆっくり食べ始める。 しかし、②スプーンがうまく使えずにイライラして、「ご馳走様」とスタッフに話し、スプーンを置く。 スタッフが「一緒にだべましょう」と声かけし、③介助にて主食のご飯2/3　副食の焼き魚とみそ汁を全量食べた。

10：30　入浴前はいつもと➀変りなし、安全を確認しながら②介助をおこなった

11：00　入浴後、③水分を補給した。少しつかれた様子

10：30　①入浴前のバイタルサイン：血圧132/80mmhg　脈拍67回/分　体温36.4度で異常なし。「大好きなお風呂だね。体調はいいよ。」と話す。②介助にてゆっくりと服をぬいだ。本人がタオルで顔をふき、身体の前面をタオルに石鹸をつけて洗った。それ以外の部位と髪をスタッフがあらった。湯船につかると「気持ちいい　ずっとはいっていたい」と話していた。

11：00　入浴後の③スポーツ飲料をすすめると、コップ１杯分（150ML）を飲みながら、「長湯したかな、少し疲れた」と話した

19：30　夕食後の口腔ケア。➀自分で歯を磨くと言い張る。　しかし、歯ブラシが動かさない。義歯をはずそうとしたが口をあけない。　②いつものわがまま。③５分後やっと口をあけたので、義歯を預かる

19：30　夕食後に佐藤さんの口腔ケアを行う。➀通常はスタッフが介助を行うが、本人の意志により、今日は自身で歯ブラシを持つ。腕がなかなか口元までとどかず、スタッフが手を添えて介助する。途中からはスタッフが歯ブラシをもち、介助する。義歯のあたる箇所の口内炎は関知していないが、麻痺側ということもあり、「痛くない」と話す。スタッフが、「入れ歯外しますよ」と声かけして、義歯を外そうとするが、口があかなかった。②「このまま寝たい」と話す。③「きれいに掃除したいので、お預かりしますよ。」と言うと、「そうかい」と話し口があいたので、義歯を外して預かる

14：00　家族の殻の要望で酒田さんの両手両足の爪切りを行うが、➀「痛い」と叫んだりしている。②爪切りがイヤなのかもしれない。③少し時間がかかったが④どうにか全部切り終えた。

14：00　入浴後、長女の要望で酒田さんの両手両足の爪切りを行う。➀途中「痛い」と話すので、「大丈夫ですか」と声かけするも、酒田さんは顔そしかめるだけで返事がない。②一度爪切りを置いて手をさするがキズなどはない。酒田さんの表情がやわらいだので、「親指から切りますね」を声かけしながら再度ゆっくりと爪を切った。「足の爪も切りますね」と言うと「痛くしないで」と話すので「気を付けて切りますから安心してください」と話し、③15分ほどですべて切り終えた。④酒田さんもホッとした表情となり、「ありがとう」と話した。

18：00　➀最近、②食べ物を吐き出すことが多い。薬も嫌がるようになっているので、おかずに混ぜて飲ましたが、③全部吐き出してしまった。

18：30　食事は全介助だが、➀1週間ほど前からそしゃく時間が長くなり、なかなか飲み込めない。②昨日までは「お茶を飲みますか」と声かけすると、お茶と一緒に飲みこんでいたが、今朝はお茶には手を付けず、摂れーに全部吐き出す。その後は食べ物を口元に近づけても口が開かない。「もう、いりませんか？」と声かけするも返事はなく、食後の粉薬を服用していただこうとしたが、口が開かなかったので、リーダーに相談し、③宮本さんのお好きなデザートのゼリーに混ぜて服用を確認した。

７：30　山田さんから➀コールあり。②排泄介助。トレイへ行くも③排便（－）２日間便が出ていない。すぐに便座から立ち上がろうとするので、④介護スタッフが声かけし、もう一度座ってもらう。⑤しばらくすると⑥排便（＋）

7：30　山田さんからコールがあり、➀「トイレに行きたい」と申し出があった。スタッフが居室へうかがい、②手引き歩行でトイレに移動したが、排便はない。すでに③2日間便が出ていない。座ってすぐに「うんこが出なかった。お腹が張るような気がする」と話し、便器から立ち上がろうとしたので、④スタッフが「もう少し頑張ってみましょう」と声かけをした。再度座ってから⑤5分程すると少量⑥（ピンポン玉2個）ほどの排便を確認した。